详解｜如何选择Hoffa骨折的手术入路？（中篇）——手术入路介绍

上篇介绍了影响Hoffa骨折手术入路的影响因素，包括骨折形态、骨科大小、血运、内固定方式等，现简要介绍Hoffa骨折常用的手术入路。

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1.髌旁入路（Parapatellar approach，PPA）

髌旁入路是最常见的入路之一，为大多数医生所熟悉。患者仰卧位，膝部垫高，PPA入路起自胫骨结节，可从髌骨内侧或外侧切开，止于髌骨上极上方2.5cm。

从内侧或外侧打开膝关节后，将髌骨外推或内退，屈膝120°，即可暴露股骨内外侧髁。PPA入路在直视下固定Hoffa骨折，适用于大骨块（即横径超过28%内侧髁的内侧骨块或超过20%外侧髁的外侧骨块）的A-P螺钉固定。该入路也适用于Hoffa骨折合并股骨远端骨折患者。

外侧髌旁入路

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2.内侧股内侧肌下入路（Medial subvastus approach，MSVA）

内侧骨内侧肌下入路适用于内侧Hoffa骨折合并后外侧皮质的劈开，需要在后外侧放置支撑钢板的患者。该入路起自内收肌结节，止于近端股内侧肌后方，暴露股内侧肌及缝匠肌间隙，将股内侧肌往前方牵拉，切开关节囊即可暴露股骨内侧髁。放置钢板时需要将内收肌止点从骨上分离，但需注意避免损伤其后方的腘动脉。

有学者也提出了内侧扩大入路，通过改变膝关节的体位，可显露股骨髁前方及内侧，相当于联合了MSVA和直接内侧入路，该切口的缺点在于创伤较大。

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3.直接内侧入路（Direct medial approach，DMA）

直接内侧入路可暴露股骨内髁后方及部分后外侧，通过改变不同的肌间入路可以暴露更大的范围，如自股薄肌和半膜肌间进入，可以暴露股骨内髁内侧。

有学者将膝关节屈曲，髋部外旋，自内收肌结节切开，向远端延伸至膝关节面远端2cm，然后沿膝内侧副韧带后方切开，可以更好地暴露股骨内髁后外侧部。DMA入路可用于直接置入后向前螺钉。

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4.直接外侧入路（Direct lateral approach，DLA）

直接外侧入路用于外侧髁Hoffa骨折或合并干骺端粉碎的骨折，通过该切扣可置入A-P螺钉或钢板。

有学者提出了一种固定外侧髁小骨块的入路，即在表层通过髂胫束与股二头肌间隙进入，深层在腓肠肌外侧头和外侧副韧带前方，通过外侧副韧带前方及后方开窗，可以暴露关节面。但该入路需要牵拉或部分切开髂胫束，需避免血管，特别是膝上外侧动脉损伤。

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5.后外侧入路（Posterolateral approach，PA）

后外侧入路适合于外侧髁的小骨块（前后径小于20%外侧髁前后径）。后外侧入路的各种改良术式很多。

Tan通过在腓总神经与股二头肌间进入，但其未详细描述肌间平面；Pires提出了一种在腓总神经与腓肠肌外侧头间进入固定II型Hoffa骨折手术入路；Orapiriyalul报道了一种俯卧位直接暴露外侧髁后方的入路。俯卧位，皮肤切口膝上6cm、膝下4cm，腓骨头稍内侧，腓总神经位于股二头肌后方，辨别后向外侧牵拉，腓肠肌外侧头向外侧牵拉暴露后方关节囊，腘血管拉向内侧保护，直接切开关节囊即可暴露股骨外侧髁后方，可置入P-A螺钉。

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通过不同的手术入路，可以显露的关节面范围大小不一，可通过下方模式图可视化评估：

MPPA：内侧髌旁入路；LPPA：外侧髌旁入路；MSVA：内侧股内侧肌下入路；DLA：直接外侧入路；DMA：直接内侧入路；PLA：后外侧入路。

A，D为内侧观，B，E为远侧观，C，F为外侧观，G，H为后侧观。

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各入路的适应症、缺点、适合的骨块大小、内固定方式等总结如下（图片较小，需原文献可私信）。

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